Step 5 · สร้างสภาพที่อุบัติเหตุเป็นศูนย์
Establish zero-accident conditions
Why this step
ยืนยันว่าเงื่อนไขวัสดุ เครื่องจักร วิธีการ และสภาพแวดล้อมชุดใดที่ทำให้อุบัติเหตุเกิดไม่ได้ แล้วเขียนเป็นมาตรฐานที่มองเห็นได้ พร้อมทำบทเรียนหนึ่งประเด็นไว้สอนเงื่อนไขเหล่านั้น และยกระดับสภาพแวดล้อมให้เป็นที่ทำงานที่น่าอยู่ ด้วยการกำจัดปัจจัยลบทั้งสภาพแวดล้อมที่เป็นอันตรายและงานที่สร้างความล้า
Required deliverables (6)
1. การยืนยันเงื่อนไขที่ทำให้อุบัติเหตุเป็นศูนย์ และเขียนเป็นเกณฑ์ที่มองเห็นได้
ต้องมี ต้องทำ
สรุปว่าเงื่อนไขชุดใดของวัสดุ เครื่องจักร วิธีการ และสภาพแวดล้อมที่เมื่อรักษาไว้แล้วอุบัติเหตุเกิดไม่ได้ แล้วเขียนเป็นมาตรฐานที่สังเกตเห็นและตรวจได้ เช่น ค่าที่อ่านจากเกจ ตำแหน่งที่ทำเครื่องหมายไว้ หรือสภาพที่เทียบกับภาพตัวอย่าง
ต้องมี
รายการเงื่อนไขที่ทำให้อุบัติเหตุเป็นศูนย์ของแต่ละงาน · การแปลงแต่ละเงื่อนไขเป็นเกณฑ์ที่มองเห็นได้ · การควบคุมด้วยการมองที่ติดตั้งจริง เช่น แถบสีแสดงช่วงปกติและป้ายบอกทิศทาง · การตรวจสอบว่าผู้ปฏิบัติอ่านเกณฑ์ได้ถูกต้อง
ผ่านเมื่อ
ทุกเงื่อนไขตรวจได้โดยไม่ต้องใช้ดุลพินิจ และผู้ปฏิบัติที่สุ่มถามอ่านค่าได้ตรงกัน
กับดัก
เขียนเงื่อนไขเป็นข้อความอย่างต้องอยู่ในสภาพเหมาะสม ซึ่งทำให้แต่ละกะตัดสินไม่เหมือนกันและมาตรฐานไร้ผล
2. ระบบเหตุการณ์เกือบเกิดที่ลงลึกถึงชั้นที่มองไม่เห็น
ต้องมี ต้องทำ
เก็บข้อมูลให้ครบทุกชั้นของปิรามิด ไม่ใช่เฉพาะชั้นบนที่เห็นชัดคืออุบัติเหตุร้ายแรงหนึ่งครั้ง อุบัติเหตุที่หยุดงานและไม่หยุดงานยี่สิบเก้าครั้ง และเหตุการณ์ที่ไม่มีใครบาดเจ็บสามร้อยครั้ง แต่ต้องเก็บชั้นที่มองไม่เห็นด้วย คือเหตุการณ์เกือบเกิดที่เกิดขึ้นจริง เหตุการณ์เกือบเกิดที่ยังไม่เคยเกิดแต่มีความเป็นไปได้ ความกังวลของคนหน้างาน และสภาพที่ไม่ปลอดภัยกับพฤติกรรมที่ไม่ปลอดภัยซึ่งเป็นฐานของทั้งหมด
ต้องมี
ระบบรายงานที่แยกช่องทั้งเหตุการณ์เกือบเกิดที่เกิดจริง ที่ยังไม่เคยเกิด และความกังวล · นโยบายไม่ลงโทษผู้รายงาน · จำนวนที่รายงานต่อเดือนแยกตามชั้น · การวิเคราะห์สาเหตุด้วยการถามทำไมซ้ำ · บทเรียนหนึ่งประเด็นที่เรียบเรียงจากเหตุการณ์เหล่านั้น · บันทึกการนำไปสอนในกลุ่มย่อย
ผ่านเมื่อ
มีการรายงานชั้นที่มองไม่เห็นจริง โดยเฉพาะความกังวลที่ยังไม่เคยเกิดเหตุ และมีบทเรียนที่ถูกนำไปสอนพร้อมบันทึก
กับดัก
ตั้งเป้าลดจำนวนเหตุการณ์เกือบเกิดที่รายงานลง ซึ่งทำให้คนเลิกรายงานแทนที่จะลดความเสี่ยง และปิดตาตัวเองต่อสัญญาณเตือนที่มีค่าที่สุด
3. บทเรียนหนึ่งประเด็นด้านความปลอดภัยและกิจกรรมคาดการณ์อันตราย
ต้องมี ต้องทำ
ทำบทเรียนหนึ่งประเด็นแผ่นเดียวไว้สอนเงื่อนไขความปลอดภัยและกรณีที่เคยเกิด แล้วฝึกให้ทีมคาดการณ์อันตรายก่อนเริ่มงานเป็นกิจวัตร โดยเข้าใจว่าคนไม่สามารถอยู่ในสภาวะตื่นตัวสูงสุดได้ตลอดเวลา จึงต้องมีทั้งกลไกกระตุ้นในจังหวะสำคัญและการออกแบบสภาพแวดล้อมให้ทำผิดได้ยาก
ต้องมี
ชุดบทเรียนหนึ่งประเด็นด้านความปลอดภัย · ขั้นตอนการคาดการณ์อันตรายก่อนเริ่มงานที่ใช้จริงทุกกะ · บันทึกกิจกรรมของกลุ่มย่อย · การปรับปรุงห้องควบคุมและหน้าปัดให้อ่านง่าย · การใช้เครื่องฝึกจำลองสำหรับสถานการณ์ผิดปกติ
ผ่านเมื่อ
กิจกรรมเกิดขึ้นทุกกะจริงและมีบันทึก พร้อมมีการปรับปรุงเชิงกายภาพที่ช่วยลดโอกาสผิดพลาดควบคู่ไปด้วย
กับดัก
ใช้การคาดการณ์อันตรายเป็นพิธีตอนเริ่มกะโดยอ่านข้อความเดิมทุกวัน ซึ่งไม่ทำให้ใครมองเห็นอันตรายของงานวันนั้นเพิ่มขึ้นเลย
4. กิจกรรมพื้นฐานของพื้นที่ทำงานปลอดภัย
ต้องมี ต้องทำ
ทำกิจกรรมพื้นฐานที่รองรับความปลอดภัยให้ครบ คือการสะสางจัดเก็บและทำความสะอาดเพื่อกำจัดการรั่วซึมและของตกหล่น การตรวจความปลอดภัยที่แทรกอยู่ในการตรวจประจำวัน การควบคุมด้วยการมอง การจำกัดความเสียหายด้วยการตรวจอุปกรณ์ฉุกเฉินและซ้อมแผนตามรอบ และความปลอดภัยในการสัญจรภายในโรงงาน
ต้องมี
ผลกิจกรรมสะสางจัดเก็บทำความสะอาดพร้อมภาพก่อนและหลัง · จุดตรวจความปลอดภัยในใบตรวจประจำวัน · การควบคุมด้วยการมองที่ติดตั้งแล้ว · บันทึกการตรวจอุปกรณ์ฉุกเฉินและการซ้อมแผน · เส้นทางสัญจรและกฎการเดินรถในโรงงาน
ผ่านเมื่อ
ครบทุกเรื่อง โดยแต่ละเรื่องมีหลักฐานที่ตรวจสอบได้ที่หน้างาน
กับดัก
ทำเฉพาะการทำความสะอาดครั้งใหญ่ก่อนวันตรวจ แล้วปล่อยให้สภาพกลับไปเหมือนเดิม ทำให้ฐานของอุบัติเหตุเป็นศูนย์ไม่เคยตั้งอยู่ได้
5. การสร้างที่ทำงานที่น่าอยู่ด้วยการกำจัดปัจจัยลบสองด้าน
ต้องมี ต้องทำ
ยกระดับที่ทำงานโดยไล่กำจัดปัจจัยลบสองด้านพร้อมกัน ด้านแรกคือสภาพแวดล้อมที่เป็นอันตราย ได้แก่ เสียงดัง ร้อนและชื้น ฝุ่น ก๊าซและไอระเหยที่เป็นอันตราย จุดเสี่ยง และการชำรุดกับการหยุดสั้นที่เกิดบ่อย ด้านที่สองคืองานที่สร้างความล้า ได้แก่ ท่าทางการทำงานที่ไม่สบาย ของหนัก ความกดดันด้านเวลา และการเคลื่อนไหวที่มากเกินจำเป็น เป้าหมายคือที่ทำงานที่สว่าง สงบ สะอาดเป็นระเบียบ และงานที่เข้าใจง่ายโดยไม่กดดันและไม่ทำให้ล้า
ต้องมี
การประเมินปัจจัยลบทั้งสองด้านของแต่ละพื้นที่ · รายการปรับปรุงพร้อมผลก่อนและหลัง · การปรับปรุงด้านท่าทางการทำงานและการยกของหนัก · การชี้บ่งพื้นที่ที่ใช้สารอันตรายพร้อมประเภทการควบคุม · ผลตรวจสุขภาพตามความเสี่ยงของงาน
ผ่านเมื่อ
มีการปรับปรุงที่แตะทั้งด้านสภาพแวดล้อมและด้านภาระงาน ไม่ใช่ทำเฉพาะด้านที่ปรับปรุงง่ายกว่า
กับดัก
จัดการเสียงและฝุ่นด้วยการแจกอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลอย่างเดียว โดยไม่ลดที่แหล่งกำเนิด ซึ่งย้ายภาระไปไว้ที่ตัวคนแทนที่จะแก้ที่สภาพแวดล้อม
6. การตรวจวัดสภาพแวดล้อมการทำงานตามวิธีมาตรฐาน
ต้องมี ต้องทำ
ตรวจวัดสภาพแวดล้อมด้วยวิธีที่กำหนดไว้ชัดเจน ทั้งเครื่องมือที่ใช้ จุดที่วัด วิธีวัด และช่วงเวลาที่วัด แล้วเทียบกับเกณฑ์ที่ตั้งไว้ เช่น ความสว่างของงานออกแบบและบัญชีอยู่ในช่วงสามร้อยถึงสี่ร้อยลักซ์ งานสำนักงานทั่วไปหนึ่งร้อยห้าสิบถึงสามร้อยลักซ์ ห้องประชุมหนึ่งร้อยถึงหนึ่งร้อยห้าสิบลักซ์ ส่วนในโรงงานงานละเอียดสูงมากอยู่ในช่วงหนึ่งพันถึงห้าพันลักซ์ งานละเอียดใกล้เครื่องจักรและเครื่องมือวัดสามร้อยถึงหนึ่งพันลักซ์ งานทั่วไปใกล้เครื่องจักรหนึ่งร้อยถึงสามร้อยลักซ์ และพื้นที่ทั่วไปอย่างห้องเก็บของห้าสิบถึงหนึ่งร้อยลักซ์ โดยต้องเก็บบันทึกผลการตรวจวัดไว้อย่างน้อยสามปี
ต้องมี
เกณฑ์ความสว่างแยกตามประเภทงานและพื้นที่ · วิธีวัดของแต่ละปัจจัย เช่น อุณหภูมิและความชื้นวัดเฉลี่ยสองวันที่ความสูงไม่เกินห้าสิบเซนติเมตรจากพื้น ความสว่างวัดที่ตำแหน่งทำงานมาตรฐานหลังพระอาทิตย์ตก และเสียงวัดสิบนาทีที่ความสูงหนึ่งร้อยยี่สิบถึงหนึ่งร้อยห้าสิบเซนติเมตร · ผังพื้นที่ที่ระบุจุดวัดพร้อมค่าที่วัดได้ · บันทึกเงื่อนไขการวัด ทั้งวันเวลา เครื่องมือ สภาพอากาศ และผู้วัด · การเก็บบันทึกอย่างน้อยสามปี
ผ่านเมื่อ
มีวิธีวัดที่กำหนดไว้ชัดและวัดจุดเดิมทุกครั้ง ทำให้เทียบผลข้ามรอบได้จริง พร้อมมีผังจุดวัดและค่าที่วัดได้
กับดัก
วัดคนละจุดและคนละเวลาในแต่ละรอบ ทำให้ค่าที่ได้เทียบกันไม่ได้และไม่มีทางรู้ว่าการปรับปรุงได้ผลหรือไม่