Step 1 · วิเคราะห์สถานการณ์ปัจจุบัน
Analyse Current Situation
Why this step
ความปลอดภัยไม่ได้ดีขึ้นจากการรณรงค์ให้ระวังตัว แต่ดีขึ้นเมื่อรู้ว่าอุบัติเหตุของโรงงานนี้เกิดเป็นรูปแบบอะไร ที่งานไหน และเพราะเงื่อนไขอะไร — ขั้นนี้ทบทวนนโยบายและมาตรฐานเดิม จำแนกรูปแบบอุบัติเหตุ วิเคราะห์สถิติแบบแยกชั้น ทำเมทริกซ์ความปลอดภัยเพื่อชี้งานที่อันตรายที่สุด แล้ววิเคราะห์งานเหล่านั้นละเอียด โดยต้องเอาความเห็นของคนหน้างานเข้ามาด้วย ไม่ใช่วิเคราะห์จากเอกสารอย่างเดียว
Required deliverables (7)
1. นโยบายความปลอดภัยพื้นฐานและโครงสร้างการบริหารตามกฎหมาย
ต้องมี ต้องทำ
ทบทวนหรือออกนโยบายพื้นฐานที่วางความปลอดภัยเป็นฐานของการดำเนินธุรกิจ ไม่ใช่เป็นข้อจำกัดของการผลิต โดยยึดหลักว่าความปลอดภัยกับผลิตภาพไปด้วยกัน การปรับปรุงความปลอดภัยทำให้การผลิตมีประสิทธิภาพขึ้น ช่วยให้การสื่อสารดีขึ้น และป้องกันการสูญเสียที่เกิดจากเครื่องจักร พร้อมจัดโครงสร้างการบริหารตามที่กฎหมายกำหนด ทั้งผู้จัดการด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย คณะกรรมการความปลอดภัย และหน้าที่ของนายจ้างในการป้องกันอันตรายจากเครื่องจักร จากสารไวไฟและสารระเบิดได้ และจากไฟฟ้าความร้อนและพลังงานอื่น
ต้องมี
เอกสารนโยบายที่ผู้บริหารสูงสุดลงนาม · เป้าหมายและแผนที่ผูกกับขั้นของ TPM · คำสั่งแต่งตั้งผู้จัดการด้านความปลอดภัยและคณะกรรมการความปลอดภัย พร้อมขอบเขตหน้าที่ · วาระประจำของคณะกรรมการที่ครอบคลุมมาตรการป้องกันอันตราย การสอบสวนสาเหตุอุบัติเหตุ และมาตรการกันเกิดซ้ำ · บันทึกการประชุมย้อนหลัง
ผ่านเมื่อ
มีทั้งนโยบายที่ลงนามและคณะกรรมการที่ประชุมจริงตามรอบ พร้อมบันทึกที่แสดงว่าพิจารณาสาเหตุอุบัติเหตุและมาตรการกันเกิดซ้ำจริง
กับดัก
ตั้งคณะกรรมการความปลอดภัยไว้ให้ครบตามที่กฎหมายกำหนดแต่ประชุมเพียงเพื่อรับทราบสถิติ โดยไม่เคยพิจารณาว่าจะแก้ต้นเหตุอย่างไร ซึ่งทำให้โครงสร้างมีอยู่แต่ไม่ทำหน้าที่
2. การทบทวนมาตรฐานความปลอดภัยที่มีอยู่
ต้องมี ต้องทำ
รวบรวมมาตรฐาน กฎ ระเบียบ และคู่มือความปลอดภัยที่ใช้อยู่ทั้งหมด ตรวจว่าครอบคลุมงานจริงหรือไม่ ทันสมัยหรือไม่ ขัดกันเองหรือไม่ และคนหน้างานรู้จักและใช้จริงแค่ไหน พร้อมชี้ช่องว่างที่ต้องเติม
ต้องมี
บัญชีมาตรฐานและกฎความปลอดภัยที่บังคับใช้อยู่ · การเทียบกับข้อกำหนดกฎหมายที่เกี่ยวข้อง · ผลตรวจสอบว่าใช้จริงหรือไม่ที่หน้างาน · รายการช่องว่างและมาตรฐานที่ต้องแก้หรือเพิ่ม
ผ่านเมื่อ
ระบุได้ว่ามาตรฐานฉบับใดล้าสมัยหรือไม่ถูกใช้จริง พร้อมเหตุผล ไม่ใช่แค่แสดงว่ามีเอกสารครบ
กับดัก
ตรวจแค่ว่าเอกสารมีครบตามรายการ โดยไม่ไปดูว่าคนหน้างานทำตามหรือไม่ ทำให้มาตรฐานเป็นแฟ้มที่ผ่านการตรวจแต่ไม่มีผลต่อพฤติกรรม
3. การจำแนกรูปแบบอุบัติเหตุให้เข้ากับโรงงานของตนเอง
ต้องมี ต้องทำ
กำหนดรายการรูปแบบอุบัติเหตุที่ใช้เป็นภาษากลางของโรงงาน โดยตั้งต้นจากรายการมาตรฐาน เช่น ตกจากที่สูง ลื่นล้ม ชนกระแทก ถูกวัตถุตกใส่ ถูกกองวัสดุถล่มทับ ถูกหนีบหรือดึงเข้าไป ถูกของมีคมบาด เหยียบของแหลม จมน้ำ สัมผัสของร้อนหรือเย็นจัด สัมผัสสภาพแวดล้อมอันตราย ไฟฟ้าดูด ระเบิด ถังแตก ไฟไหม้ และอุบัติเหตุจราจร แล้วเพิ่มรูปแบบที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรงงานนี้เข้าไป
ต้องมี
รายการรูปแบบอุบัติเหตุพร้อมนิยามและตัวอย่างของแต่ละรูปแบบ · รูปแบบเฉพาะของโรงงานที่เพิ่มเข้ามาพร้อมเหตุผล · การนำรายการนี้ไปใช้เป็นช่องบังคับในแบบรายงานอุบัติเหตุและเหตุการณ์เกือบเกิด
ผ่านเมื่อ
ทุกรูปแบบมีนิยามที่ทำให้คนสองคนจำแนกเหตุการณ์เดียวกันได้ตรงกัน และถูกนำไปใช้ในแบบฟอร์มจริงแล้ว
กับดัก
ลอกรายการมาตรฐานมาใช้ทั้งชุดโดยไม่เพิ่มรูปแบบเฉพาะของกระบวนการตัวเอง ทำให้เหตุการณ์สำคัญไปกองอยู่ในช่องอื่น ๆ จนวิเคราะห์ไม่ได้
4. การวิเคราะห์สถิติอุบัติเหตุแบบแยกชั้นและแผนที่จุดเกิดเหตุ
ต้องมี ต้องทำ
วิเคราะห์อุบัติเหตุและเหตุการณ์เกือบเกิดย้อนหลังโดยแยกชั้นตามมุมมองที่กำหนดไว้ล่วงหน้า เช่น รูปแบบเหตุการณ์ เครื่องจักรหรือชิ้นส่วนที่เกิด ช่วงเวลา อายุ อายุงาน ประเภทงาน และสถานะการจ้าง แล้วปักตำแหน่งที่เกิดลงบนแผนที่พื้นที่พร้อมสัญลักษณ์แยกตามรูปแบบ เพื่อให้เห็นว่าอันตรายกระจุกอยู่ตรงไหน โดยข้อมูลที่ไม่ชัดต้องปล่อยว่างไว้ ห้ามเดา
ต้องมี
ตารางแยกชั้นตามมุมมองที่กำหนด · กราฟแนวโน้มย้อนหลังอย่างน้อยสองถึงสามปี · แผนที่จุดเกิดอุบัติเหตุและเหตุการณ์เกือบเกิดพร้อมสัญลักษณ์รายรูปแบบ · ข้อสรุปว่าลักษณะเฉพาะของอุบัติเหตุในโรงงานนี้คืออะไร
ผ่านเมื่อ
มีข้อสรุปที่เจาะจงจากข้อมูล เช่น กระจุกที่กะดึกของงานเปลี่ยนชิ้นส่วน ไม่ใช่การนำเสนอกราฟโดยไม่มีข้อสรุป
กับดัก
เดาเติมข้อมูลที่ไม่ชัดเจนเพื่อให้ตารางเต็ม ซึ่งทำให้ข้อสรุปทั้งชุดเชื่อถือไม่ได้ทั้งที่ดูสมบูรณ์
5. เมทริกซ์ความปลอดภัย การชี้งานที่อันตรายที่สุด และเสียงของคนหน้างาน
ต้องมี ต้องทำ
ทำเมทริกซ์ที่จับคู่งานที่ทำจริงกับรูปแบบอุบัติเหตุที่งานนั้นเสี่ยง เพื่อชี้ว่างานใดอันตรายที่สุด แล้ววิเคราะห์งานเหล่านั้นละเอียดเป็นขั้นย่อย โดยดูสิ่งที่เกิดขึ้นจริงในพื้นที่ด้วยการบันทึกวิดีโอ และต้องนำความเห็นของคนหน้างานเข้ามาด้วยผ่านการสัมภาษณ์หรือแบบสอบถาม เพราะความกังวลที่ยังไม่เคยกลายเป็นอุบัติเหตุจะไม่ปรากฏในสถิติ
ต้องมี
เมทริกซ์งานคูณรูปแบบอุบัติเหตุ · เกณฑ์การจัดอันดับงานอันตราย · รายชื่องานที่อันตรายที่สุดที่จะลงมือก่อน · ผลวิเคราะห์งานเหล่านั้นแยกเป็นขั้นย่อยพร้อมจุดเสี่ยง · หลักฐานการสังเกตหรือวิดีโอหน้างาน · ผลสัมภาษณ์หรือแบบสอบถามคนหน้างาน
ผ่านเมื่อ
การชี้งานอันตรายมาจากเมทริกซ์ การสังเกตจริง และเสียงของคนที่ทำงานนั้น ไม่ใช่จากความเห็นในที่ประชุม
กับดัก
ประเมินอันตรายจากขั้นตอนตามคู่มือ ทั้งที่หน้างานทำต่างจากคู่มือ ทำให้พลาดจุดเสี่ยงที่แท้จริงซึ่งอยู่ในวิธีทำงานจริง
6. ตัวชี้วัดเชิงผลลัพธ์และตัวชี้วัดเชิงเหตุ พร้อมสูตรคำนวณ
ต้องมี ต้องทำ
ตั้งตัวชี้วัดสองกลุ่มควบคู่กัน กลุ่มแรกคือตัวชี้วัดเชิงผลลัพธ์ เช่น อัตราความถี่ของอุบัติเหตุที่คิดจากจำนวนผู้บาดเจ็บหารด้วยชั่วโมงทำงานคูณหนึ่งล้าน อัตราความรุนแรงที่คิดจากวันทำงานที่สูญเสียหารด้วยชั่วโมงทำงานคูณหนึ่งพัน จำนวนอุบัติเหตุที่หยุดงานและไม่หยุดงาน และผลตรวจสุขภาพที่ผิดปกติ กลุ่มที่สองคือตัวชี้วัดเชิงเหตุที่บอกล่วงหน้า เช่น จำนวนเหตุการณ์เกือบเกิดที่เกิดขึ้นจริง จำนวนความกังวลที่ยังไม่เคยเกิด จำนวนการเข้าไปแตะแก้เครื่องระหว่างเดินเครื่อง ระดับความเสี่ยงของงาน จำนวนข้อสังเกตจากการตรวจความปลอดภัย และจำนวนบทเรียนที่ถูกใส่กลับเข้าไปในการออกแบบเครื่องใหม่
ต้องมี
รายการตัวชี้วัดทั้งสองกลุ่มพร้อมสูตรคำนวณและหน่วย · ค่าฐานปัจจุบันและค่าเป้าหมาย · ความถี่การเก็บและผู้รับผิดชอบ · ตัวชี้วัดด้านสิ่งแวดล้อม เช่น ปริมาณของเสียอุตสาหกรรมที่ลดลง ปริมาณสารเคมีที่ปล่อย และจำนวนข้อร้องเรียนจากภายนอก
ผ่านเมื่อ
มีตัวชี้วัดเชิงเหตุอย่างน้อยสามตัวที่เก็บจริงตามรอบ ไม่ใช่มีเฉพาะตัวชี้วัดเชิงผลลัพธ์ซึ่งบอกได้ต่อเมื่อมีคนเจ็บไปแล้ว
กับดัก
วัดเฉพาะอัตราความถี่และความรุนแรง ซึ่งเป็นตัวเลขที่รู้ได้หลังเกิดเรื่องแล้วเท่านั้น ทำให้ระบบไม่มีสัญญาณเตือนล่วงหน้าเลย
7. ความเชื่อมโยงของความปลอดภัยกับอีกเจ็ดเสา
ต้องมี ต้องทำ
ระบุให้ชัดว่ากิจกรรมความปลอดภัยจะเกาะไปกับแต่ละเสาอย่างไร เช่น พบปัญหาความปลอดภัยตั้งแต่ขั้นทำความสะอาดเบื้องต้นของ AM แก้ในขั้นที่สองและออกมาตรฐานชั่วคราวในขั้นที่สาม ลดอุบัติเหตุผ่านการลดการชำรุดของ PM ออกแบบเครื่องที่ปลอดภัยและใช้งานง่ายตั้งแต่ต้นด้วย EM คุมเงื่อนไขกระบวนการด้วย QM เพื่อลดงานนอกกิจวัตร ยกระดับทักษะถึงระดับที่สอนคนอื่นได้ด้วย ET และดูแลความปลอดภัยของงานทดลองและงานขนส่งด้วย OI
ต้องมี
ตารางความเชื่อมโยงความปลอดภัยกับทั้งแปดเสาพร้อมกิจกรรมรูปธรรมของแต่ละคู่ · ผู้รับผิดชอบร่วมของแต่ละคู่ · จุดเชื่อมในแผนแม่บท TPM
ผ่านเมื่อ
ทุกเสามีกิจกรรมความปลอดภัยที่ระบุได้เป็นรูปธรรม ไม่ใช่ข้อความว่าทุกเสาต้องคำนึงถึงความปลอดภัย
กับดัก
ตั้งเสา SHE ให้ทำงานลำพัง แล้วเสาอื่นมองว่าความปลอดภัยเป็นหน้าที่ของ SHE ทั้งที่เอกสารระบุชัดว่าที่ทำงานปลอดอุบัติเหตุสร้างด้วยเสาเดียวไม่ได้